Skræddersyet pædagogik til den enkeltes behov

Vi ved fra viden om neuroaffektiv udvikling, at den pædagogiske tilgang bør skræddersyes til den enkelte borgers behov. VISS har på den baggrund, som en del af den integrative neuropædagogik, udformet en udviklingsbaseret neuroaffektiv pædagogik for mennesker med funktionsnedsættelse.

Af Christina Gundgaard Pedersen, psykologisk konsulent i VISS

En udviklingsbaseret neuroaffektiv pædagogik for mennesker med funktionsnedsættelse omfatter pædagogisk understøttelse af følgende:

1. Etablering af en tryg relation
   (faktorer med betydning for relationskompetence, herunder også fagpersonens egenomsorg og selvregulering)
2. Tilstandsregulering
   (faktorer med betydning for arousalregulering)
3. Somatosensorisk integration
   (faktorer med betydning for sanseintegration, f.eks. sansediæt)
4. Socioemotionelle færdigheder
   (faktorer med betydning for følelsesmæssige og relationelle kompetencer)
5. Refleksive færdigheder
   (faktorer med betydning for mentaliseringsfærdigheder, impulshæmning m.v.)

Når man skal tilpasse sin tilgang til borgeren på et så kvalificeret grundlag som muligt, kræver det et grundigt kendskab til borgerens livshistorie, neuropædagogiske og/eller neuropsykologiske udredninger samt borgerens aktuelle arousalniveau. Alt arbejde med andre mennesker forudsætter desuden etableringen af en tryg relation. Hvis der er behov herfor, er det ligeledes nødvendigt at understøtte borgerens basale regulering, dvs. tilstandsregulering og somatosensorisk integration, førend – og i nogle tilfælde samtidig med – at man med fordel kan understøtte relations- og refleksionsfærdigheder, dvs. socioemotionelle og refleksive færdigheder.

1. Etablering af en tryg relation
Anerkendelse og validering er pædagogiske måder at vise omsorg på, som er betydningsfulde for en tryg relationsdannelse. Det er udgangspunktet for at møde borgeren, der hvor borgeren er.

Anerkendelsen er et grundlæggende menneskeligt behov. Det bekræfter vores eksistens og selvværd samt er identitetsskabende. Anerkendelse kan udtrykkes såvel nonverbalt som verbalt. Igennem anerkendelse viser man den anden, at man ser og værdsætter vedkommende uden bagtanker, krav og betingelser.

Anerkendelse adskiller sig dermed fra ros, der tager udgangspunkt i handlinger, der er en vurdering, bedømmelse eller værdisætning, der bekræfter kompetencer og færdigheder og danner grundlaget for selvtillid.

Validering handler om at vise, at man søger at fornemme, forstå og udlede mening af, hvordan det er at være borgeren ud fra vedkommendes forudsætninger og livshistorie. Validering bliver dermed ofte en forudsætning for en forandrings-/udviklingsproces, da der i mangel heraf kan være modstand mod forandring, hvis man ikke mødes medanerkendelse for den, man er, og forståelse for ens livsperspektiv.

Såkaldte overførings- og modoverføringsprocesser kan bruges til at erfare borgerens tilknytningsmønster, behov og motiver med henblik på at skabe nye korrektive erfaringer i samspillet. Overføring henviser til borgerens projektion af ubearbejdede følelser, som lægges over i fx pædagogen. Modoverføring henviser til de følelser og reaktioner, man som omsorgsperson kan få i relationen til borgerens projektion, og som kan bruges til at opnå en dybere forståelse af borgeren og dennes følelsesmæssige univers. Dette kræver, at man som fagperson arbejder med at kende egne ’blinde pletter’ og ubevidste følelsesmæssige reaktioner, så disse ikke står i vejen for fornemmelsen af borgeren.

Hvis man skal kunne arbejde med disse processer i relation til andre, forudsætter det, at man som omsorgsperson udvikler en fagpersonlig egenomsorg og opbygger selvreguleringskompetence i samspillet med borgeren både for at passe på sig selv og på borgeren (se nedenfor).

1.1 Pædagogens regulering i samspillet
Den store betydning, man som omsorgsperson har i kombination med de komplekse dynamikker i det relationelle arbejde borger og omsorgsperson imellem, medfører, at man som omsorgsperson let påvirkes og udvikler hjerterytme og emotioner svarende til borgerens. Dette kan lede til uhensigtsmæssige tilpasningsreaktioner, hvor man enten ’smittes’ (bliver for sensitiv, overinvolveret og selvopofrende) eller dissocierer sig fra sine følelser (bliver hård, distanceret og kynisk/forrået). Begge dele kan på sigt føre til stress, afmagt og udbrændthed (se Figur 1 for illustration).

Figur 1: Fagpersonlige tilpasningsreaktioner i samspillet med borgeren

Disse reaktioner kan forebygges gennem opbygning af selvreguleringskompetence i relation til borgeren, kollegial/social støtte og/eller supervision. I Figur 2 kan du se et eksempel på en udvalgt selvreguleringsøvelse.

Figur 2: Udvalgt selvreguleringsøvelse

2. Tilstandsregulering
Tilstandsregulering handler om at regulere borgerens arousal. Konkrete pædagogiske tiltag bidrager på dette basale niveau til reorganisering og stabilisering af hjerterytmen, herunder bl.a. med rytmisk og gentagende sensorisk stimuli.

Når man arbejder inden for dette område, kan der fx anvendes massage/rytmisk berøring, musikalske rytmer, vuggende bevægelser (dans, kram, hængekøje mv.), smagslege e.l. Konkrete teknikker kan understøtte afstemte samspilsprocesser og regulering af vejrtræknings- og hjerterytme på dette niveau. Det er væsentligt, da disse forhold har betydning for hjernens funktion og hukommelsen af fx traumer/angstprovokerende stimuli. Nogle gange er det muligt at arbejde helt direkte med vejrtrækningsregulering, som det eksempelvis er tilfældet i nedennævnte casefortælling.

CASE
Simon, der i dag er 19 år gammel, blev adopteret fra Sydamerika som 3-årig og levede forinden formentlig som gadebarn, før han kom på børnehjem. Simon er meget social og tryghedssøgende i sin natur, og han har svært ved at forstå, når andre ikke vil være sammen med ham. Han har haft en kæreste, der forlod ham, hvilket gav anledning til store konflikter og udadreagerende adfærd. Simon fortæller, at han er bange for at blive forladt og være alene. Generelt giver alle overgange fra fx dagbeskæftigelse til bosted eller fra bosted til forældre anledning til stress og frustration, hvilket giver ham konfliktproblemer undervejs.

Simon vil meget gerne lære at styre sit temperament, men det er ikke lykkedes at finde nogle strategier, der fungerer, når han bliver vred. Adspurgt kan Simon godt mærke sit hjerte banke hurtigere, når han begynder at blive vred. Han finder det spændende at prøve at følge en sekundviser, imens han under anvisning lader sin indånding glide fire-fem sekunder ind gennem brystkassen og herefter følge sekundviseren i fire-fem sekunder, imens han lader sin udånding glide ud gennem brystkassen. Med brug af biofeedback udstyr kan Simon selv se det, han mærker, og hvordan han regulerer sin hjerterytme, der hurtigt bliver stabil og regelmæssig. Simon kan i den tilstand bedre tænke klart og benytte sig af nogle af alle de andre strategier, han har fået, herunder eksempelvis at trække sig fra konflikten, gå en tur eller tale med en pædagog om situationen. Simon fortæller efterfølgende, at han har haft stor glæde af øvelsen og også bruger den, inden han skal sove. Samtidig har han haft stor glæde af altid at blive ’afleveret’ og ’taget imod’ i overgangene fra mellem dagbeskæftigelse, botilbud og forældre, så der altid er andre, der i samspil hjælper ham med at regulere sigunder et stemningsskifte.

3. Somatosensorisk integration
Somatosensorisk integration vedrører hjernens evne til at samordne sansestimuli fra krop og omgivelser på bedst mulige måde. I dette arbejde kan man med fordel tage afsæt i en individuel sanseudredning. Sanseintegration kan stimuleres med aktiviteter, der kan øge eller dæmpe arousal for den enkelte borger med henblik på udvikling af emotionsreguleringsfærdigheder. Kontakt med dyr kan med fordel indgå som del af dette pædagogiske arbejde.

Tilpasset berøring og fysisk kontakt kan nogle gange med fordel anvendes som del af en tilpasset sansediæt, såfremt man som omsorgsperson føler sig komfortabel hermed. Det er en anden måde at facilitere fysiologisk selvregulering, idet oxytocin- og opioidsystemerne aktiveres samt stimulerer vagusnervens funktion og hjerterytmen. Det er imidlertid ikke underordnet, hvor og hvordan man berører. Frigivelsen af oxytocin og specifikke opiater er afhængig af, hvorvidt berøringen opleves som behagelig. Samtidig aktiveres de specialiserede nervefibre, der stimulerer emotionsregulering, via berøring på de behårede hudoverflader, imens berøring i fx håndfladerne primært aktiverer de fibre, der hjælper med at skelne tekstur, former osv. Biologien er dermed med til at sikre, at man er mere modtagelige over for social støtte, stressregulering og lettere knytter sig til mennesker, der bl.a. i berøringen viser kærlig affekt. Pædagogisk er det væsentligt, at der ved eksempelvis nogle udviklingsforstyrrelser (fx autisme-spektrum-forstyrrelse) kan ses en hypersensitivitet. Nænsom tilpasning og tilvænning eller måske nogle helt andre tilgange kan således for nogle være at foretrække. Ligeledes kan nogle genetiske forhold i sjældne tilfælde have betydning for generel oxytocin- og opiatsensitivitet. Sune er et eksempel på en borger, der havde stor glæde af berøring som en metode til arousalregulering trods autistiske træk.

CASE
Sune er 23 år, er i bo-træning og har fået konstateret intellektuel funktionsnedsættelse af lettere til middelsvær grad. Sune var udsat for omsorgssvigt som barn og kom i plejefamilie som fireårig. Han udviser tendens til tvangsprægede og autistiske træk med ritualiseret adfærd. Han er meget samarbejdsvillig, knytter sig til sine faste pædagoger og vil meget gerne gøre alle tilfredse. Det betyder også, at han har svært ved at sige fra, når andre jævnaldrende gerne vil lave noget med ham, som han ikke selv har lyst til. Sune kommer således ofte til at indvilge i mere, end han magter, og bliver dermed stresset. Han kan i disse situationer udvise tendens til at blive psykotisk og har været indlagt herfor.

Sunes pædagoger har bemærket, at han bliver meget rød i kinderne, når han bliver stresset. Ud over strukturelle tiltag aftales det i samarbejde med Sune at prøve at ’slappe lidt af sammen’, når han begynder at blive stresset og rød i kinderne. Sune får at vide, at mange finder det rart at slappe af sammen ved at blive strøget med faste rytmiske og rolige strøg hen over ryggen. Han får at vide, at det betyder, at man kan slappe godt af i hovedet. Adspurgt fortæller Sune under introduktion til berøring, at det føles ’meget rart’, og i løbet af få strøg på ryggen har Sune fået normal ansigtskulør. Sune modtager nu dagligt forebyggende berøring med gavnlig effekt. Samtidig er Sune dyrepasser i sin dagbeskæftigelse – et arbejde han er meget glad for og samvittighedsfuld omkring. Faktisk er han så glad for det, at han ofte insisterer på at komme på arbejde og fodre dyrene, selvom han er syg og har feber. Sunes pædagoger er således opmærksomme på, at Sune ikke selv kan mærke sine behov, og at de kontinuerligt må hjælpe med at fornemme og aflæse hans aktuelle dagsform.

4. Socioemotionelle færdigheder
Socioemotionelle færdigheder handler om udviklingen af følelsesmæssige og relationelle kompetencer. Når man arbejder med følelsesmæssige og relationelle færdigheder kan der anvendes pædagogiske tiltag, der støtter den enkelte i at kunne mærke, rumme og udtrykke sine følelser, genkendelse af følelser i andre samt begyndende regulering og impulshæmning af følelser. Det kan fx være lege, legeterapi, parallellege, turtagning eller kreative udtryksformer (lyd, farver, bevægelse mv). Afstemte samspilsprocesser kan også understøtte udviklingen af socioemotionelle færdigheder. Mads er et eksempel på en borger, der har haft stor glæde af afstemte samspilsprocesser i kombination med tilstandsregulering.

CASE
Mads har infantil autisme og har ikke noget verbalt sprog. Han er meget optaget af sodavand, hvilket giver anledning til mange konflikter. Mads er fysisk en stor dreng og bliver ofte udadreagerende, når der sættes grænser for ham eller stilles krav. Det betyder, at andre mennesker let bliver bange for ham. Under observation bemærkes det, at Mads jævnligt selvskader sig ved bl.a. at kradse sig selv, når han begynder at blive urolig. Han giver indtryk af at blive urolig hvert eneste øjeblik, han ikke har en umiddelbar belønning på vej (sodavand, næste måltid, en køretur eller andet han godt kan lide). I det øjeblik han har fået ’belønningen’, bliver han relativt hurtigt urolig og potentielt konfliktoptrappende igen. Det er således en stor udfordring for Mads at være tilpas i løbet af en dag, og det er en udfordring at etablere kontakt med ham.

Mads giver ikke indtryk af at forstå tid, kompleks tale eller komplekse sammenhænge. Det er indtrykket, at han udelukkende er til stede i øjeblikket og er fuldstændig afhængig af udefrakommende stemning og regulering. Det bemærkes, at Mads’ frustrationsniveau kan brydes med pludselige stemningsskift og lyde, der markerer en helt anden stemning og afleder ham (fx spejling/matchning, kontingens og reparation. Læs mere om de tre begreber i artiklen i vedr. neuroaffektiv udvikling i dette VISS blad). Når man har fanget Mads’ opmærksomhed i et legende blik eller en sjov lyd, spejler han medarbejderen og griner og kan blive optaget af duften fra fx ens hår. Han kan også lide og afledes af at blive rørt på sine hænder, hvis det er rytmisk eller i en legende stemning. Man kan på den måde regulere hans puls og arousalniveau. Det kræver dog, at man afleder ham, imens han stadig bygger spænding op (han bider fx sine kæber sammen og skærer tænder, når han spænder op), og inden hans arousalniveau er så højt, at han potentielt bliver udadreagerende.

Under observation bemærkes det, at Mads i lange perioder kan finde ro og slippe sin belønningsstyrede adfærd, når han er i synkroni med sine omsorgspersoner og kontinuerligt optages af tilpassede samspilsprocesser. I disse perioder virker det som om, Mads ”låner” sine omsorgspersoners nervesystem og evne til selvregulering for en stund. Det opleves som om, at man i disse stunder opnår at få kontakt og skabe/øve relation med Mads. Pædagogisk er dette arbejde krævende, fordi det kræver fuldt nærvær, opmærksomhed og overskud til at bryde Mads’ stemning og arousal (læs mere herom nedenfor). Det kræver således jævnlige skift af personale, så man ikke som omsorgsperson når at blive påvirket af Mads’ frustrationer og kontinuerlige tendens til øget arousal.

5. Refleksive færdigheder
Refleksion handler i denne sammenhæng om evnen til at kunne tænke og fundere over sig selv og andre i samspillet med andre. Det er dermed nært sammenhængende med mentaliseringsfærdigheder (dvs. evnen til at forstå andres og egen adfærd ud fra de mentale tilstande, der kan ligge bag). Disse færdigheder oparbejdes gennem mere komplekse samtaler eller samtaler på et højere abstraktionsniveau samt gennem social og følelsesmæssig interaktion. Sociale historier, mentaliseringsøvelser og storytelling understøtter udviklingen af disse færdigheder.

Nedenstående er et eksempel på en social historie udarbejdet af specialpædagogisk konsulent i VISS, Lotte Avnby:

Jeg hedder Hans. Jeg er 21 år og bor på Solgården. På Solgården er jeg nogle gange sammen med Hanne. Når jeg er sammen med Hanne, kan jeg godt lide at kaste tallerkner på gulvet. Jeg kan godt lide lyden, når tallerknerne går i stykker. Når jeg kaster tallerkner på gulvet, synes Hanne, det larmer. Så skal hunrydde op og hente nye tallerkner. Hanne bliver ked af det, når tallerknerne går i stykker. Når jeg er sammen med Hanne, kan jeg vælte dåser. Det laver også en dejlig lyd. Jeg kan give Hanne en dåse, når jeg gerne vil lave en dejlig lyd. Når jeg gerne vil kaste tallerkner på gulvet, skal jeg give Hanne en dåse. Så laver vi en dejlig lyd sammen. Når jeg vælter dåser sammen med Hanne, kan jeg lave en dejlig lyd, og så bliver jeg glad, og Hanne bliver glad.

Det er relevant at have opmærksomhed på at tilpasse øvelserne (brug af billeder mv.) til den enkelte borgers kognitive niveau og oplevelse af, hvad der har værdi og er meningsfuldt. Det kan ligeledes være givtigt at inddrage relevante kommunikationsredskaber tilpasset det aktuelle udviklingsniveau. Der kan indgå formel uddannelse og udarbejdes konkrete handlestrategier i det omfang, det er muligt. Udfordrende spil, drama, kunst og humor er andre eksempler på mulige tiltag, der understøtter udviklingen af selvrefleksion, identitetsudvikling og socioemotionelle færdigheder.

Sammenfatning
På baggrund af den eksisterende viden om menneskets udvikling af følelsesmæssige reguleringsmekanismer har vi på VISS udarbejdet en udviklingsbaseret neuroaffektiv pædagogik for mennesker med funktionsnedsættelse. Denne indeholder pædagogisk understøttelse af fem punkter, herunder 1) etablering af en tryg relation, 2) tilstandsregulering, 3) somatosensorisk integration, 4) socioemotionelle færdigheder, samt, 5) refleksive færdigheder. Formålet med denne pædagogik er at skræddersy en individuel tilgang i mødet med borgeren, der tager højde for den enkeltes udviklingstrin, ressourcer og udfordringer med henblik på størst mulig livsglæde og livskvalitet i samspillet med andre.

Supplerende læsning
Hvis du ønsker en let læselig bog om betydningen af omsorgssvigt i et neuropsykologisk og neuropædagogisk perspektiv anbefales:

From, K. (2018): Den sårbare hjerne. Omsorgssvigt i et neuropsykologisk og neuropædagogisk perspektiv. Dansk Psykologisk Forlag.