Struktur viser vejen

Struktur, forberedelse, tydelighed, forudsigelighed, rutiner, overblik – kært barn har mange navne, men hvad mener vi egentlig, når vi siger, at vi arbejder struktureret, eller at vi forsøger at skabe tydelighed og forudsigelighed for borgerne? Hvorfor er det vigtigt, og hvad med borgerens ret til autonomi og selvbestemmelse? Er der plads til impulsiviteten, og hvad gør vi, når borgeren ikke vil følge strukturen?

Af Lotte Avnby, specialpædagogisk konsulent i VISS

Det er rart at kunne navigere
Tandlægetiden, frisøraftalen og weekendturen med veninderne er kommet på plads i kalenderen. Du er ansvarlig for desserten og skriver en indkøbsliste. Du kommer i tanke om pakken fra Post Nord, som du skal huske at hente. Du skal også hente børnene kl 16.00 – Hvornår skal du nå at handle til aftensmaden? Du kigger på klokken, læner dig lidt tilbage og gennemgår ruten i hovedet. Du finder en fin løsning, hvor du kører en lille omvej, men til gengæld kan nå at handle – både til desserten, aftensmaden, hente pakken OG nå at være på skolen kl. 16.00. Din evne til idégenerering, din planlægningsevne og arbejdshukommelse har arbejdet sammen på fineste vis. Du har netop gjort brug af dine eksekutive funktioner.

Eksekutive funktioner
De eksekutive funktioner er vores evne til at planlægge og organisere vores adfærd i forhold til tid og rum, og de gør os i stand til at hæmme uvedkommende impulser og fastholde et gøremål. De giver os mulighed for at finde komplekse sammenhænge mellem begreber og forudse fremtidige resultater, lægge planer og træffe beslutninger. Adskillelige kognitive funktioner indgår i denne proces, herunder opmærksomhed, sprog, hukommelse mv. Man kan sige, at hvis de underliggende kognitive funktioner beskrives som værktøjer, så er de eksekutive funktioner vores evne til at bruge værktøjerne (Avnby, L., Dalsgaard, M., Hansen, T. L. et al., Kap. 7, 2019).

Vanskeligheder med de eksekutive funktioner kan medføre, at man har svært ved at danne sig forestillinger, planlægning, overblik, organisering, strukturering, igangsætte en handling, tage initiativ, at forstå rækkefølger, at være systematisk og at overføre erfaringer fra en situation til en anden.

At skabe sammenhæng
Centralkohærens er et ”værktøj”, vi ofte gør brug af. Det er den evne, der gør, at vi kan skabe sammenhænge ud fra detaljer, at vi kan afkode forskellige signaler, informationsbearbejde dem, og herefter danne os et overordnet billede af situationen, aktiviteten eller hvad vi nu står overfor. Det er også evnen til at koble stemmeføring, kropssprog og ansigtsmimik til det talte sprog og forstå det sproglige budskab bag en sætning.

Vanskeligheder i forbindelse med centralkohærens kan gøre det svært at danne sig overblik over en situation, og det kan være svært at gennemskue, hvad der forventes af en.

At kunne forudsige fremtiden
Allerede fra vi er helt små, arbejder vores hjerne på at lave forudsigelsesmodeller. Det er en proces, hvor hjernen hele tiden lagrer erfaringer ud fra oplevede situationer. Når den samme erfaring er oplevet nok gange, er der blevet skabt en forudsigelsesmodel. Dvs., man har en forventning om, hvad der vil ske næste gang, man står i en lignede situation. Det er en automatisk proces, der sker på det sansende niveau, og det er altså ikke noget, vi tænker over. Når vi kan “regne situationen ud”, og vores forventninger lever op til det forventede, belønner hjernen os ved at frigive dopamin – også kendt som hjernens belønningsstof. Genkendelse er en grundlæggende forudsætning for at føle sig tryg, det skaber forudsigelighed i vores miljø, giver en god følelse af, at vi er på rette vej, og vi behøver ikke at bruge ekstra energi på at navigere i situationen.

Omvendt kan man også komme i situationer, hvor ens forudsigelsesmodel slår fejl. Det sker fx ofte i forbindelse med læring, hvor vi endnu ikke kender det nye stof, eller når vi står i en ny eller ukendt situation. Hjernen vil her arbejde på at skabe nye forudsigelsesmodeller, så de passer til det oplevede, og på den måde opdateres vores evne til at genkende situationer løbende.

Hvis man er udfordret i forhold til sanseintegration, og hjernen har en anderledes måde at bearbejde de informationer, de sanseindtryk, der kommer fra kroppen og omgivelserne på, kan man forestille sig, at forudsætningerne for, at ens forudsigelsesmodeller stemmer overens med virkeligheden, er svækket/forringet, og at man derfor ofte befinder sig i situationer, hvor der er meget lidt genkendelse og dermed grobund for usikkerhed og utryghed.

Visuel tydelighed eller visualisering
Du har tilmeldt dig et uddannelsesforløb og har modtaget en mail med diverse oplysninger om datoer, mødetidspunkt, adresse og lokalenummer. Du noterer oplysningerne i din kalender.

En veninde spørger, om I skal mødes om eftermiddagen, den dag uddannelsen starter. Du kigger i din kalender for at tjekke, hvornår du har fri, da du ikke har brugt energi på at huske på alle detaljerne. Du kan godt mødes med hende på det forslåede tidspunkt og skriver også dette i kalenderen.
 

Mange mennesker bruger en kalender i en eller anden form for at strukturere hverdagen, skabe overblik og holde styr på aftaler. Vi gør dette bl.a. for at kunne bruge vores mentale energi på andre ting. En del af vores opgaver og hverdagsaktiviteter er automatiseret. Det kan fx være vores mødetid på arbejdet eller den fritidsaktivitet, vi går til. Her bruger vi ikke meget af vores hukommelse for at huske, hvornår vi skal møde eller får fri. Det ligger på rygraden, og det er først, når der sker noget nyt eller uventet, at vi stopper op, vurderer situationen, trækker på vores erfaringer, idégenererer, initierer en handling og udviser fleksibilitet. Alt dette gør vi som oftest uden at tænke over det – vi bruger vores eksekutive funktioner.

Eksekutive vanskeligheder
Det er et vilkår, at man har eksekutive vanskeligheder, når man har nedsat psykisk funktionsevne og dermed er man udfordret i forhold til at bruge de forskellige kognitive værktøjer. Man må derfor formode, at stressniveauet er højt, når man konstant forsøger at navigere i en for borgeren uforudsigelig, ulogisk og uforståelig hverdag. Man er på overarbejde i forhold til at afkode og forstå omverdenens krav og forventninger og er afhængig af andre mennesker og deres måder at gøre tingene på. Man skifter måske mellem forskellige ”verdner” – fx bosted, aktivitetscenter og familie og møder på hvert af disse steder forskellige mennesker. Man kan også have svært ved at udtænke og igangsætte en handling eller en idé, så hvis ikke andre tager initiativ for en, overlades man til passivitet og deraf eventuel kedsomhed. I sådanne situationer kan vi opleve uhensigtsmæssig adfærd, hvor borgeren reagerer ud fra impuls og behov, da dette kan være den hurtigste og mest effektive vej til stimuli. Vi kan også risikere, at borgeren danner sine egne forestillinger i forhold til, hvad der skal ske, hvornår og derfor nemt kan opleve frustration, hvis de ikke stemmer overens med virkeligheden. Derudover kan borgeren ikke orientere sig ift. ændringer/brud på rutinen og efterlades således i en afventende og uforudsigelig position, hvor han/hun er afhængig af andres hjælp for at komme videre.

Det giver derfor mening at tale om, at en borger kan have et forhøjet stressniveau. Man kan sige, at atstressresponssystemet er sensibiliseret, hvilket betyder, at selv helt små og for andre ubetydelige ændringer eller en ny og ukendt situation pludseligt kan drive borgeren fra ro til en tilstand af frygt (Perry & Szalavitz, 2019). For at sænke borgerens stressniveau kan det gavne at reducere i nogle af de stressudløsende faktorer, og her kan en tydelighed omkring omverdenens krav og forventninger være med til at kompensere for fx eksekutive vanskeligheder, udfordringer med centralkohærens eller fejlslagne forudsigelsesmodeller. Et effektivt redskab til dette er visualisering.

Visualisering
Visualisering understøtter hukommelsen ved at hjælpe med at hente viden fra vores langtidshukommelse. Det kan ske gennem to processer: genkendelse eller genkaldelse. Det er nemmest at huske noget via genkendelse, som sker gennem cues (ord, lyd, billede, sansning m.m.) Derudover er genkendelse også en af de grundlæggende forudsætninger for at føle sig tryg. (Avnby, L., Dalsgaard, M., Hansen, T. L. et al.: Kap. 4., 2019).

Udover at skabe genkendelse er det visuelle også med til at fastholde informationen – modsat det talte ord, der er væk i det sekund, det er udtalt. Man kan her tale om en dobbeltkodet information, idet et billede er mere konkret og i hukommelsen kan knytte sig til et visuelt forestillingsbillede, samtidig med at det bliver understøttet af pædagogens ord. Det vil sige, vi arbejder med flere sansekanaler, der kan være med til at styrke budskabet og dermed øge muligheden for, at borgerne forstår, hvad der præsenteres.

Det skaber forudsigelighed og tryghed at vide, hvad der skal ske, og det understøtter selvstændigheden, ved at borgeren selv kan orientere sig i forhold til, hvad der skal ske og hvornår.

Derudover sikrer det en mere ensartet tilgang fra omsorgspersonerne, så borgeren ikke møder flere forskellige måder at gøre tingene på. Omsorgspersonernes stemmeføring, ordvalg, kropssprog m.m. kan variere fra dag til dag og fra person til person. Billedet ændrer sig ikke og understøtter dermed genkendelsen og gennemskueligheden.

Magt eller svigt?
Det er en svær balancegang at vurdere, hvor meget og hvor ”stramt” en struktur skal holdes. Det er yderst vigtigt at fastholde borgerens ret til selvbestemmelse og medindflydelse på eget liv, men der er også en fare for, at dette kan blive en hvilepude. For meget fokus på den enkeltes personlige frihed og ret til selv at bestemme kan i værste tilfælde føre til omsorgssvigt.

CASE: Peter er 12 år med diagnosen infantil autisme. Han er meget madglad og syntes konstant sulten. Han spiser hurtigt sin egen mad og tager også de andres mad, hvis han kan se sit snit til det. Derhjemme går han selv i køkkenet og tømmer skabene, og han kan blive udadreagerende, hvis hans mor ikke lader ham gøre det. Peter er allerede overvægtig, og hans vægt er støt stigende.

Peters kognitive niveau gør, at man ikke kan forklare ham konsekvenserne af hans overspisning, og han vil ikke være i stand til frivilligt at fravælge at spise så meget. I sådan en situation kan det være nødvendigt, at andre overtager ansvaret for Peters helbred.

Bent Madsen har udviklet ”Den dynamiske omsorgsmodel” (Nielsen og Hansen, 2018), der kan illustrere dilemmaet eller balancegangen mellem Peters ret til at være herre over eget liv og hans behov for at blive taget vare på, der i yderste konsekvens kan føre til enten magtmisbrug og umyndiggørelse eller ligegyldighed og svigt. På den ene side kunne man forestille sig et senarie, hvor døre og skabe blev låst, Peter spiste alene eller fik skæld ud og blev irettesat, hver gang han tog noget mad. På den anden side kunne man fastholde hans ret til selv at vælge, hvad han gør ved sin krop, lade stå til og tænke, at overspisningen er en del af det, der giver ham livskvalitet. Ingen af løsningerne er særlige hensigtsmæssige for Peter, og det er derfor nødvendigt at tænke i andre baner og finde en løsning, der både imødekommer Peters behov for mad, men samtidigt også bremser hans overspisning og deraf følgende risiko for at udvikle livstruende sygdomme.

Løsningen på den aktuelle case blev, at Peter fik mange små måltider i løbet af dagen, og at det samtidigt var visuelt tydeliggjort på hans dagsplan. På den måde kunne han hele tiden orientere sig i forhold til, hvornår han skulle spise, og det blev samtidigt nemmere for pædagogerne at hjælpe ham med at udsætte sit behov – ikke ved at nægte ham at spise, men ved at henvise til, hvornår han skulle spise.

Når der så i Peters tilfælde er sat struktur på hans dag, kan der opstå en anden udfordring med, hvor fast strukturen skal holdes. Det kan være årsag til mange diskussioner og uenigheder personalet imellem. Bliver strukturen for løs eller skiftende, mister den sin troværdighed, bliver den for stram og ufleksibel, kan den resultere i rigiditet og manglende hensyn til borgerens behov. Her er det jævnfør ”Den dynamiske omsorgsmodel”, pædagogens dømmekraft, løbende refleksion og individualiserede tilgang til den enkelte borger, der har betydning for den tilgang, der vælges.

En god tommelfingerregel er dog, at strukturen altid skal være for borgerens skyld. I de tilfælde hvor han eller hun ikke vil følge dagsprogrammet, kan man kigge på, om den form for struktur, man har valgt, giver mening for borgeren, skal den være mere detaljeret, skal billederne være mere konkrete m.m., eller man kan undersøge, om selve aktiviteten er motiverende nok – kan man gøre den mere interessant, kan man inddrage nogle af borgerens interesser, eller kan man sætte en ekstra motiverende aktivitet bagefter?

Struktur som stillads
Når vi taler om struktur, tydelighed og forudsigelighed handler det altså om at kompensere for borgerens udfordringer med at navigere i de krav og forventninger, verdenen stiller. Vi kan ikke forvente, at borgerens opgaver eller hverdagsaktiviteter er automatiserede, og vi må derfor skabe et stillads, borgeren kan støtte sig til, og vi må sikre os, at vi gør vores bedste, for at borgeren ved det samme som os. Vi gør det dermed muligt for borgeren at skabe sit eget overblik over sin hverdag i stedet for at være afhængig af andres måde at gøre tingene på – med visualisering giver vi borgeren kontrol i eget liv.

CASE: Thomas bor på et botilbud for udviklingshæmmede, han har ikke noget verbalt sprog, men bruger enkelte tegn. Pædagogen viser Thomas hans jakke som symbol på, at de skal ud og cykle. Han er almindeligvis glad for at cykle, men denne gang vil han ikke med.

Denne dag betyder jakken cykeltur, men han får også jakken på, når han skal på dagtilbud, på køretur, på besøg hos mor og far, til læge/tandlæge m.m. Der er en forskellighed i, hvordan Thomas bliver tilbudt de forskellige aktiviteter, og man kunne forestille sig, at han bruger en del energi på at tolke og aflæse den enkelte medarbejders tonefald, kropsprog, ordvalg m.m. og måske ikke altid forstår betydningen af, hvilken aktivitet han tilbydes. I sådanne tilfælde kan det være rarere at sige nej tak, da han ikke er helt sikker på, hvad han går ind til. Det er nemmere at sige ja til en aktivitet, når man ved, hvad man siger ja til.

_____________

Litteratur
Hejlskov, B. E. Veje, H. Beier, H. (2012) Udviklingsforstyrrelser og psykisk sårbarhed. Dansk Psykologisk Forlag.

Avnby, L., Dalsgaard, M., Hansen, T. L. et al. (2019) Integrativ neuropædagogik – en grundbog. VISS – Videnscenter Sølund Skanderborg, Landsbyen.

Nielsen, S. B. Hansen, G. R (2018) Køn, seksualitet og mangfoldighed. Samfundslitteratur 2016.

Bo Hejlskov og Hanne Veje taler om vægtningen af struktur og relationer i det pædagogiske arbejde: Podcast 3. https://hejlskovogveje.podbean.com/page/2/

Socialstyrelsen (2016). Afstemt pædagogik. Metodebeskrivelse, del 1. Hentet d. 25. november 2019 fra

https://socialstyrelsen.dk/filer/handicap/psykiske-vanskeligheder/psykiske-vanskeligheder/ap-metoden-del-i-teoridel-30-dec-2015.pdf

Szalavitz, M. Perry, B. (2018) Født til kærlighed Om empati – en livsvigtig og truet egenskab. København: Hans Reitzels Forlag.

Perry, B. D. Szalavitz, M. (2019) Drengen der voksede op som hund. Hans Reitzels Forlag.